ENFERMEDADES

Etiología

La enfermedad renovascular oclusiva se puede deber a diversos tipos de patologías. La aterosclerosis es la más prevalente en todos los estudios, la fibroplasia de la íntima aunque no es la form  a más común de displasia, pero es necesario tenerla presente en niños. También hay casos de arteritis de la arteria renal debido a la enfermedad de Takayasu (Figura 2).

Hay causas menos comunes de hipertensión por enfermedad renovascular, la embolía renal. No hay que olvidar que 2% de los émbolos periféricos van al riñón, así que si un paciente monorreno entra súbitamente en anuria, hay que pensar que puede deberse a un émbolo renal, más aún si el paciente presenta fibrilación auricular (Figura 3).

La hipertensión arterial severa y falla renal aguda pueden ser consecuencia de la disección espontánea de la arteria renal, ciertos aneurismas renales, la coartación abdominal, el trauma y otras causas menos comunes.

Las autopsias demuestran que la enfermedad de la arteria renal puede ser un hallazgo, sin que necesariamente hayan tenido hipertensión durante su vida (27 a 42% de casos no seleccionados).

Por otra parte, entre el 30 y 50% de las personas sometidas a angiografía, por enfermedades arteriales no renales se ha descrito el hallazgo de enfermedad de la arteria renal, como en el caso de una paciente muy hipertensa que tenía sólo un riñón con dos arterias renales que nacen del ostium (Figura 4).

Prevalencia de la hipertención renovascular

A pesar de la alta frecuencia de alteraciones descritas en autopsias o angiografías, la hipertensión renovascular, como causa de hipertensión, es la excepción ya que se encuentra en menos de 5% de la población adulta hipertensa. Sin embargo, es una de las formas de hipertensión potencialmente más curable. En niños a quienes siempre se debe tomar la presión arterial, es la segunda causa después de la coartación aórtica.

Fisiopatología

La lesión vascular debe ser capaz de causar limitación del flujo para poder desencadenar los mecanismos que elevan la presión arterial a los altos niveles que se observan en los casos de hipertensión renovascular. Una lesión de 15% o de 30%, uni o bilateral, no puede ser la causa de una presión arterial elevada; es más probable que se trate de un paciente con hipertensión esencial, que además tiene un ateroma leve incidental en la arteria renal. Para que se produzca un cambio humoral tan importante que cause hipertensión, se debe presentar una estenosis mayor de 70%.

Historia natural de la enfermedad renovascular

Estudios clínicos retrospectivos y prospectivos (con ultrasonido o angiografía) han demostrado que la aterosclerosis progresará en 35 a 70% de las arterias y que la estenosis de 60% o más progresará a un 100% de oclusión en 8 a 16% de los pacientes, en un plazo de 24 a 36 meses (Caps MT, Circulation 1998;98:2866-72).

Por otra parte, la enfermedad vascular renal es la causa de 10 a 15% de los nuevos pacientes que entran a diálisis (Mailloux LU, Am J Kidney Dis 1994;24:622-9), de modo que no se debe subestimar una oclusión menor, porque estos pacientes pueden llegar a necesitar diálisis.

La hipertensión renovascular por estenosis unilateral, puede afectar el riñón contralateral desarrollando nefroesclerosis. Esto demuestra que, si la enfermedad no se diagnostica ni trata oportunamente, el paciente desarrollará una hipertensión irreversible, debido al gran daño arteriolar y arterial, a nivel del riñón y de otros órganos y puede llegar a la falla real terminal (Figura 5).

La enfermedad renovascular, aparte de causar hipertensión severa, puede llevar a la insuficiencia renal progresiva, falla renal aguda y edema pulmonar con requerimiento de diálisis. La insuficiencia renal y el edema pulmonar pueden revertir si hay riñones viables a través de colaterales, por lo que es necesaria la revascularización (Figura 6).

La revascularización permite preservar y recuperar parénquima renal amenazado.

Tratamiento médico

El tratamiento médico o farmacológico tiene un papel bien definido. Las drogas disponibles actualmente son muy eficaces para bajar la presión arterial, pero no corrigen el problema anatómico y pueden inducir o enmascarar el progreso de la disfunción renal, específicamente en el caso de los IECA. Además, muchos pacientes no toman sus medicamentos, simplemente porque no les gustan.

Según estudios aleatorios publicados recientemente, el tratamiento médico no es un buen tratamiento para pacientes con hipertensión secundaria a lesiones vasculares, para quienes lo más eficaz es restablecer una perfusión renal adecuada (Plouin, Hypertension 1998;31:823-9; Van Jaarsveld, N Engl J Med 2000;342:1007-14).

En la figura 7 se presenta un paciente que tenía dos arterias renales en ambos riñones y que presentaba un déficit de irrigación renal de casi 60%, debido a estrechez en tres de ellas. Seis años y medio después de la revascularización, presenta una perfusión normal. Esta es la manera de arreglar los problemas mecánicos.

Métodos de tratamiento

La revascularización puede ser obtenida por vía endovascular o por cirugía convencional. Sin embargo, es el médico quien debe decidir cuál método es el más útil para el paciente, después de evaluar y determinar los siguientes factores:

· La esperanza de vida, ya que no es lo mismo un niño que un hombre de 80 años con alteraciones cardíacas.

· El tiempo de evolución de la hipertensión, porque las probabilidades de revertir la presión arterial son menores en un paciente con hipertensión renovascular de larga data, por las razones ya mencionadas.

· La historia familiar ya que, si hay cierta probabilidad de que coexista una hipertensión esencial, puede que el paciente no mejore su presión arterial, a pesar de todo lo que se haga.

· La respuesta de la hipertensión al tratamiento médico.

· La presencia de otras enfermedades que necesiten tratamiento médico o quirúrgico.

· La localización y extensión de la enfermedad; es distinto si está ubicada cerca del origen de la arteria renal o si es intrarrenal.

· La función renal residual. Una creatinina mayor o menor de 2 mg/dl hace una gran diferencia en los resultados de largo plazo.

· Los resultados conocidos y las complicaciones previstas del tratamiento que se va a recomendar. Se sabe que no se espera el mismo resultado con el tratamiento quirúrgico que con la angioplastía.

· La relación costo/beneficio de los distintos tratamientos. Este aspecto se debe evaluar de una manera amplia, ya que el paciente sobrevivirá 10 a 20 años, y se debe agregar el costo de cualquier tratamiento nuevo que se deba hacer para mantenerlo en condiciones adecuadas.

· Las posibilidades reales de hacer un seguimiento. Algunos pacientes viven lejos o aislados, y no se podrá controlarlos adecuadamente.

· Por último, es importante determinar la disponibilidad efectiva del tratamiento seleccionado, por ejemplo, si se cuenta con el personal adecuado para realizarlo.

Publicaciones sobre procedimientos de revascularización renal

Al revisar la literatura se debe tener cuidado, ya que hay muchas opiniones distintas sobre la forma de lograr el mismo objetivo de bajar la presión arterial y preservar la función renal. Muchas de las publicaciones existentes, incluso las nuestras, son retrospectivas. En la mayoría participa sólo el operador y carecen de una revisión efectuada por otros médicos; algunos de ellos son sólo cirujanos, radiólogos o nefrólogos. Además, hay algún grado de anarquía en cuanto a las definiciones, las metas y los estándares para la evaluación de los resultados; algunos especialistas eligen estándares definidos por ellos y otros usan los estándares definidos en el Estudio Cooperativo sobre Agentes Antihipertensivos, realizado en los años setenta.

La mayoría de los estudios más serios no son comparables, porque usaron grupos históricos de control, ya que el ideal es comparar formas contemporáneas de tratamiento. Muchos de los estudios tienen seguimientos incompletos o muy cortos, y presentan resultados apenas transcurridos los seis meses. Por último, no hay que olvidar que muchas veces hay conflictos de interés, porque los médicos que realizan los estudios tienen el auspicio de una compañía proveedora de insumos.

Un análisis publicado por Ramsay engloba los 10 mejores estudios del mundo de los años 80, época en que se hacían muchas angioplastías. Tiene todos los defectos que se mencionaron, pero lo interesante es que demuestra que las probabilidades de curarse o de mejorar la presión arterial son distintas si la persona tiene una enfermedad fibrosa o si tiene una lesión ateromatosa (BMJ 1990, 300:569-72) (Figura 9).

En un trabajo publicado por Bonelli se ve más o menos lo mismo, con un seguimiento más largo. Los resultados con respecto a curación o mejoramiento de la presión arterial en enfermedades fibrosas es mucho mejor que en la aterosclerosis (Mayo Clin Proc 1995;70:1041-52).

La angioplastía es un procedimiento expedito. En la figura 10 se muestra un caso ideal, que corresponde a un paciente con displasia fibromuscular. Se puede ver un rosario típico de la fibrodisplasia de la arteria renal, antes y después de una angioplastía duradera y eficaz.

Figura 10. Angioplastía renal en displasia fibromuscular (pre y postangioplastía).

Otro ejemplo es un caso de ateroma en la arteria renal principal, donde se aprecia que hay una arteria normal, antes y después de la estenosis, la que es una buena indicación (Figura 11)

Stent versus Angioplastía

La angioplastía se ha comparado con otras formas de tratamiento, como el stent. En la revista Lancet se publicó el único estudio prospectivo aleatorio que existe en la literatura, en que los grupos son comparables, realizado por Van de Ven en pacientes con ateroma del ostium unilateral. Por supuesto, tiene el defecto de contar con pocos pacientes (n=85).

Ambas técnicas presentaron un número similar de complicaciones (7%) relacionadas con la introducción de catéteres u otros instrumentos en la arteria. Por otra parte, el stent tuvo mucho mejor resultado, en cuanto a permeabilidad temprana y tardía (seis meses), que la angioplastía (75 v/s 29%), la que presentó un alto nivel de recidiva. Sin embargo, un hecho interesante fue que no hubo gran diferencia en el control de la presión arterial y la función renal, quizás porque ambas técnicas tuvieron la misma tasa de émbolos de colesterol (10%) (Lancet 1999; 353:282-6).

Por otra parte, en 1993, Weibull, en un estudio prospectivo y aleatorio, comparó la angioplastía con la cirugía en un grupo de 58 pacientes con ateroma ostial unilateral. La angioplastía sola tuvo menos éxito en restablecer la permeabilidad temprana y la tardía a 24 meses; la cirugía resultó mucho mejor cuando se planteó este parámetro como intención de tratamiento (96 versus 62%). Los autores concluyeron que, después de tratamiento adicional, no hubo diferencias significativas entre ambos grupos en el control de la presión ni en la función renal. Es necesario considerar que “tratamiento adicional” significa cirugía para aquellos pacientes en quienes fallaba la angioplastía (J Vasc Surg 1993; 18:841-52).

En cuanto al stent renal, comentamos dos conocidos estudios. Uno de ellos fue publicado en 1988 por Dorros, un cardiólogo que intentó hacer un seguimiento de cuatro años: 105 pacientes tuvieron un seguimiento completo de 12 meses y 9% del total de pacientes se perdió del seguimiento. El stent solo disminuyó el número de fármacos necesarios para controlar la presión arterial en 42% de los pacientes (Circulation 1998; 18; 98:642-7).

Por otra parte, Blum realizó un seguimiento de doce meses en 67% de los pacientes, publicado en N Engl J Med. Un tercio no completó los tres meses, así que es difícil interpretar los resultados finales sin tener al menos seis meses para decidir si es eficaz o no. Esto también ocurre cuando se habla de éxito o fracaso en términos de reestenosis, porque de los 47 pacientes que se hicieron un angiograma, 10 ya tenían reestenosis, como se describe en el artículo de Postma (N Engl J Med 1997; 337:132-3).

La peor situación es la de los pacientes que tienen insuficiencia renal. En un estudio realizado entre 1992 y 1995, Harden encontró que entre un tercio y la mitad de los pacientes mejoraron su función renal, a pesar de tener un compromiso severo con altos niveles de creatinina. Por supuesto que hubo un alto nivel de complicaciones, pero esto no es sorprendente, porque en una enfermedad tan extensa se supone que hay aterosclerosis en otros órganos. Hubo un alto nivel de reestenosis y la mortalidad fue la previsible en un grupo de alto riesgo, 12,5 %, aunque la media de sobrevida fue de 22 meses, alrededor de 20% de los pacientes. En otras palabras, el stent no obtiene buenos resultados en este grupo de pacientes.

En el ostium de una de las arterias renales se puede ver que existe 50% de estenosis, a raíz de un ateroma blando y friable. Cada vez que se introduce un alambre por la arteria renal se suelta un poco de este colesterol, que eventualmente puede comprometer los glomérulos, lo que puede explicar por qué permeabilidad no significa necesariamente beneficio de la función renal.

En la Figura 13 se aprecia una estenosis renal severa bilateral, revascularizada elegantemente con un stent a ambos lados. Es importante observar a estos pacientes en el largo plazo, porque algunos de ellos tendrán un stent muy bien puesto en la arteria renal, pero desarrollarán una hiperplasia intrarrenal y, si el riñón contralateral no está comprometido, esta complicación podría pasar inadvertida.

Revascularización mediante cirugía

Es difícil encontrar publicaciones recientes acerca de la revascularización quirúrgica, porque hoy en día tratamos nuestros pacientes preferentemente con procedimientos endovasculares. Aun así, se pueden encontrar algunos trabajos con grupos relativamente grandes, aunque no son comparables con los realizados usando procedimientos endovasculares.

En una serie estudiada por Hansen entre 1987 y 1991, 41% de los pacientes necesitaron reemplazo de la aorta abdominal. En otra serie de Novick, de 171 pacientes, 75% de ellos tenían una enfermedad aórtica, por lo que a los 171 pacientes se les sometió a revascularización extraanatómica, para evitar la embolización renal y aórtica por colesterol. Aunque hubo alguna mejoría, el nivel de curación no es muy significativo y las complicaciones son comparables a las descritas en las series de stent. La trombosis temprana se presenta entre 2 y 4% de los casos y la mortalidad a los 30 días es de alrededor de 2 a 3%, considerada baja para una operación compleja en pacientes de edad y gravemente enfermos.

A continuación se describen experiencias realizadas en personas con enfermedad extensa de la arteria renal, con compromiso de la función renal.

Alrededor de 50% de los pacientes requirieron cirugía de la aorta concomitante y presentaban una creatinina preoperatoria elevada (media 4,2 mg%). En ellos, la mejoría de la función renal fue significativa. La sobrevida sin diálisis, es 67-89%. El rango de sobrevida también fue mucho mejor en los pacientes operados que abandonaron la diálisis. La esperanza de sobrevida en los pacientes en diálisis es inferior a 20% en esta población. El seguimiento fue de seis a doce meses, a lo menos, y en la mayoría el seguimiento fue bastante bueno.

Un ejemplo de nuestra serie es el de un niño de 11 años de edad que llegó a diálisis por una insuficiencia renal aguda. Tenía una oclusión crónica y un riñón contralateral atrófico, y sufrió una trombosis en su único riñón funcionante. Se muestra 14 años más tarde (Figura 15).

En una paciente que tenía una estenosis severa en una de las arterias renales, antes del tiempo de la angioplastía, se realizó un bypass aórtico-renal; se muestra 16 años más tarde (Figura 16).

Enfermedad renovascular severa con un riñón viable y aneurisma aórtico abdominal (Figura 17).

Indicaciones clásicas para la angioplastía 

De toda esta información se puede concluir que existen indicaciones clásicas para la angioplastía:

· La displasia fibrosa de la media, unilateral o bilateral.

· El ateroma no ostial también es una buena indicación.

· Algunas estenosis postquirúrgicas que no se deben a ateroma sino a fibrosis, por lo que no hay riesgo de embolización.

Indicaciones para el stenting

· En complicaciones de la angioplastía, como disección de la arteria renal intratratamiento.

· En estenosis recurrente post angioplastía o post revascularización quirúrgica. A veces se puede redilatar la arteria, pero no funcionará a menos que se mantenga abierta con un stent. Lo mismo ocurre después de la revascularización quirúrgica.

· En pacientes con estenosis del ostium que son de alto riesgo para cirugía y cuya esperanza de vida no es muy larga.

Indicaciones para la revascularización quirúrgica 

· Pacientes con falla recurrente de los procedimientos endovasculares.

· Pacientes con ateroma ostial blando y una buena esperanza de vida.

· En enfermedades renovasculares concomitantes a enfermedades quirúrgicas de la aorta.

· Arteritis inespecífica. Según nuestra experiencia, la arteritis no específica se debe tratar quirúrgicamente ya que estos pacientes, después de cinco años, recidivan con fibroestenosis severa.

· Algunas enfermedades renovasculares en niños, específicamente la fibrosis perimedial y la estenosis congénita debida al desarrollo defectuoso del segmento aórtico medial

· Los aneurismas de la arteria renal.

·  Pacientes con aneurisma aórtico importante asociado a estenosis renal, en quienes es mejor tratar ambas patologías en vez de abordar solamente la estenosis mediante procedimientos endovasculares.

Conclusiones

· Los procedimientos endovasculares y quirúrgicos pueden corregir eficazmente la estenosis y la oclusión de la arteria renal.

· Desde su introducción en 1978, la angioplastía o el stent son métodos muy utilizados debido a su sencillez y amplia disponibilidad, a pesar de que los resultados son motivo de controversia.

· Las publicaciones recientes señalan que existen indicaciones específicas para cada lesión y es preciso seguirlas.

· Curar la hipertensión es más una excepción que una regla en este aspecto, especialmente en casos avanzados de enfermedad AE renal, y la mayoría de estos pacientes va a necesitar tratamiento médico de todas maneras.